O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru C programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa oraz adres spółdzielni socjalnej osób prawnych:  
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa zakładu spółdzielni socjalnej osób prawnych (której utworzenia 
dotyczy projekt), w którym adaptowane będą pomieszczenia do potrzeb 
osób niepełnosprawnych i tworzone będą stanowiska pracy dla osób niepełnosprawnych oraz nazwa i adres  projektodawcy prowadzącego obiekt: 

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat):

...................................................................................................................... 

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  wykonywany będzie w zakładzie spółdzielni socjalnej osób prawnych utworzonej zgodnie z ustawą z dnia 27 kwietnia 2006 roku              o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651, z późn. zm.) przez:
1.  powiat**, 
2.	gminę**,
3.	organizację pozarządową, działającą co najmniej 2 lata na rzecz osób niepełnosprawnych**,
z: 
a)  innym powiatem**, 
b)	 inną gminą**, 
c) inną organizacją pozarządową, działającą co najmniej 2 lata na rzecz osób  niepełnosprawnych**;

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)

*      - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie
**    - niepotrzebne skreślić