OŚWIADCZENIE   REALIZATORA   PROGRAMU

Oświadczam, że ...........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
( pełna nazwa i adres jednostki  samorządu terytorialnego – realizatora programu )

- jest / nie jest* zobowiązany do wpłat na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 
-   posiada / nie posiada* wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu 
-   zalega / nie zalega*  z wpłatami na rzecz PFRON,
- jest / nie jest* zwolniony z wpłat na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
( podstawa prawna zwolnienia z wpłat na PFRON )

...............................................                        ................................................................................
( data )     	(podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki                        samorządu  i zaciągania zobowiązań finansowych)

*  niepotrzebne skreślić