O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru B programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa          jednostki organizacyjnej projektodawcy prowadzącej obiekt:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  dotyczy / nie dotyczy**  budynku (całości lub 
jego części), w którym mają być likwidowane bariery:

wybudowanego i użytkowanego przed dniem 01 stycznia 1995 r., według przepisów zawartych w ustawie z dnia 07 lipca 1994 r. Prawo budowlane  oraz wydanych na jej podstawie przepisów wykonawczych.

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)

*     - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie
**   - niepotrzebne skreślić

O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru B programu)

Nazwa projektu*:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa          jednostki/podmiotu  prowadzącego obiekt:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

........................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  wykonywany będzie w środowiskowym domu samopomocy, jako placówce o której mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy 
i Polityki Społecznej z dnia 09 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy.

...............................................                        ................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)

*  - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie

O Ś W I A D C Z E N I E   
(dotyczy projektów z obszaru B programu)

Nazwa projektu*:
...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa jednostki organizacyjnej projektodawcy prowadzącej obiekt:

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat): 

.............................................................................................................................................. 

..............................................................................................................................................

Oświadczamy, że powyższy projekt  wykonywany będzie w placówce edukacyjnej, działającej  zgodnie  z  ustawą  z  dnia  14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, do której uczęszczają uczniowie niepełnosprawni, w szczególności poruszający się na wózkach inwalidzkich, która jest:
a) przedszkolem, w tym z oddziałami integracyjnymi lub specjalnymi, przedszkolem integracyjnym, specjalnym**,
b) szkołą podstawową, w tym: specjalną, integracyjną, z oddziałami przedszkolnymi, integracyjnymi, specjalnymi, przysposabiającymi do pracy, dwujęzycznymi,  sportowymi, mistrzostwa sportowego, sportową, mistrzostwa sportowego **,
c) szkołą ponadpodstawową, w tym: specjalną, integracyjną, dwujęzyczną, 
z oddziałami integracyjnymi, specjalnymi, dwujęzycznymi, sportowymi, mistrzostwa sportowego, sportową, mistrzostwa sportowego, rolniczą, leśną, morską, żeglugi śródlądowej oraz rybołówstwa **,
d) szkołą artystyczną**,
e) poradnią psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnią specjalistyczną udzielającą dzieciom, młodzieży, rodzicom i nauczycielom pomocy psychologiczno- pedagogicznej, a także pomocy uczniom w wyborze kierunku kształcenia  
i zawodu**, 
f) młodzieżowym ośrodkiem socjoterapii, specjalnym ośrodkiem szkolno- wychowawczym, specjalnym ośrodkiem wychowawczym dla dzieci i młodzieży wymagającym stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania, ośrodkiem rewalidacyjno-wychowawczym umożliwiającym dzieciom i młodzieży, 
o których mowa w art. 36 ust. 17, a także dzieciom i młodzieży 
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, z których jedną z niepełnosprawności 
jest niepełnosprawność intelektualna, realizację odpowiednio obowiązku, o którym mowa w art. 31 ust. 4, obowiązku szkolnego i obowiązku nauki**, 
g) placówką zapewniającą opiekę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania **. 

...............................................                        ................................................................................................................
                  ( data )     			       (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji jednostki samorządu
                                                                                            terytorialnego i zaciągania zobowiązań finansowych)
*  - należy wypełnić dla każdego projektu oddzielnie
**    - niepotrzebne skreślić